Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1)

 

 

Открыть в формате Word Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1)

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

 

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

У

 

Ф

 

20

 

г.

М.П.

АКТ №

 

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

Наименование структурного подразделения 

 
 

3. Организация, направившая работника 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения 

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай    ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации   

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с У

 

Ф

 

200

 

г. по У

 

Ф

 

200

 

г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с У

 

Ф

 

200

 

г. по У

 

Ф

 

200

 

г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

 
 

8.1. Вид происшествия 

 
 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 

 
 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая 

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 
 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 
 
 
 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

     
 

(подписи)

 

(фамилии, инициалы)

       
       
       
 

(дата)

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: